一名55岁的女人患者由于“胃口下降、消瘦6月，心悸、多汗10天，加剧3天”入院。

  入院6月前：无诱因呈现胃口下降，伴消瘦，于当地医院口服中药医治后无显着缓解。

  上述症状逐步加剧，呈现厌食、厌恶、吐逆、乏力，消瘦显着，近3月体重下降约5kg，至当地医院查甲状腺功用：

  腹部CT：1、胆囊结石；2、左边肾上腺增粗，增生？3、右肾点状小结石或钙化灶。双侧尺桡骨DR：双侧尺桡骨及颅骨骨膜下皮质吸收，骨皮质变薄。

  至华西医院行SPECT甲状腺交融显像：1、甲状腺右叶下份后方较远处（食管右后壁旁）结节未吸取MIBI，倾向淋巴结，其他？主张3个月复查比照。2、甲状腺双叶体积增大伴代谢增高，契合甲亢代谢体现。甲状腺彩超未提示甲状旁腺增大。

  给予补液、利尿等医治，2天后复查血钙2.48mmol/L、血磷0.69mmol/L。以“高钙血症原因待查”收入院。

  入院了解病史发现患者血压升高4年，最高血压达160/90mmHg，口服片5mg qd，血压操控可。血糖升高4年，口服二甲双胍片（详细剂量不详）降糖医治，自诉血糖操控平稳。余无特别病史，预防接种史不详。

  入院查体：生命体征平稳，BP：141/82mmHg、BMI：16.53kg/m2。体型消瘦，营养不良，毛发稀少，轻度突眼，双侧眼睑肥厚，眼球活动未见反常，甲状腺可扪及Ⅱ度肿大，外表非常润滑，质韧，无压痛，无震颤、未闻及血管杂音。心率98次/分，节律齐，未闻及杂音。余未见显着反常。

  血钙：2.85mmol/L，血磷：0.75mmol/L，血钾、血镁正常。肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原3.20ng/ml，余未见反常。

  生长激素、样生长因子1、催乳素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺激素及其代谢产品、肾素、醛固酮、降钙素和胃泌素水平无显着反常。

  甲状腺吸碘率显着增高，契合甲亢体现。SPECT全身骨显像成果为全身骨骼代谢弥漫性增高，契合代谢性骨病征象。双侧尺桡骨DR提示骨皮质变薄，不均匀吸收，契合甲旁亢骨代谢的体现。

  甲状腺99mTc-MIBI闪耀显像未发现显着反常。SPECT甲状旁腺交融显像：1.甲状腺右叶下份后方较远处（食管右后壁旁）结节未吸取MIBI（与入院前3月成果共同），扫及规模内未见切当异位甲状旁腺功用亢进灶。2.甲状腺双叶体积增大伴代谢增高。

  MRI颈部软组织：1.甲状腺肿大。2.颈部淋巴结肿大。肾上腺MRI提示：左边肾上腺增粗，多系增生。胸部CT、心脏彩超和腹部彩超未见显着反常。

  1、高钙、低磷血症原因待查：原发性甲状旁腺功用亢进症？2、甲状腺功用亢进症：Graves病；3、左边肾上腺增生；4、双肺结节性质：炎性灶？5.高血压3级很高危；6、维生素D缺少。

  出院后1月在华西医院核医学科行碘131医治，经医治后上述症状逐步好转，体重上升。

  出院后4月患者复查甲功提示甲减，开端口服片100μg qd代替医治，现在用量75μg qd。

  患者出院后5月，血钙持续升高，最高血钙3.3mmol/L，伴乏力、厌恶、口干，为进一步清晰高钙血症原因入院。

  入院查体：生命体征较平稳，BP：137/84mmHg，BMI：20.57kg/m2。重度掉发，轻度突眼，双侧眼睑肥厚，眼球活动个方向未见反常，甲状腺未及肿大，无压痛；心肺腹查体未见反常，双下肢无水肿。

  复查血钙2.65-2.73mmol/L，血磷0.37-0.55mmol/L，血钾、血镁正常。血尿轻链定量、免疫固定电泳+免疫球蛋白轻链定量均正常。血尿去肾上腺素+肾上腺素+多巴胺，未见反常升高。皮质醇节律存在，数值在正惯例模。RAAS在正惯例模。

  比照患者的甲状腺功用和PTH水平发现，通过前次医治后，患者的甲状腺功用有显着改进（表1），但PTH一向高于正常水平（图1），这是什么原因呢？

  为进一步清晰确诊，再次进行了SPECT甲状旁腺交融显像：甲状腺峡部下方约1cm处结节吸取MIBI局限性增高灶（巨细约16x9x16mm），多系甲状旁腺功用亢进灶，腺瘤或许性大（图2）。甲状腺99mTc-MIBI闪耀显像发现甲状旁腺显像呈阳性（图3）。

  随后，行右下甲状旁腺腺瘤切除术，甲状腺右下叶外发现一个巨细20mm×15mm×12mm的实性结节，病理陈述证实为甲状旁腺腺瘤。

  1、甲状旁腺腺瘤切除术后；2、甲状腺功用减退症（Graves病碘131医治后）3、骨质疏松症。

  B-ALP：29.95μg/L，骨钙素36.1ng/ml，持续口服左甲状腺素钠片、骨化三醇、钙片。

  患者第一次为何未曾发现甲状旁腺腺瘤呢？处理这一个问题之前，咱们先来学习一些相关常识。

  原发性甲状旁腺功用亢进症与甲状腺疾病的联络现在已得到公认，甲状腺疾病患者华夏发性甲状旁腺功用亢进症的产生率显着增高，原发性甲状旁腺功用亢进症患者一起伴甲状腺功用反常的产生率为16.6%-84.3%。

  一项回忆性研讨之后发现，甲亢伴原发性甲状旁腺功用亢进症的患病率约为13.5%。此外，一项行列研讨报导21例有甲亢病史的患者发展为甲状旁腺腺瘤，其间11例患者既往承受碘131医治，估测甲状旁腺腺瘤的危险添加或许与甲亢患者的碘131医治有关。

  甲亢与原发性甲状旁腺功用亢进症并存的机制尚不清楚。一些研讨者以为这种相关的产生仅仅一种偶然，也有研讨者以为血清钙水平、生长因子和遗传要素或许去参加了。这两种疾病之间的机制以及它们之间的联络还要进一步讨论。

  多发性内分泌腺瘤病1型和多发性内分泌腺瘤病2A型均可由甲状腺和甲状旁腺的瘤变、增生或功用亢进组成。

  颈部超声猜测甲状旁腺腺瘤的阳性灵敏率高达83.5%；99mTc-MIBI闪耀显像的阳性灵敏率为85%。欧洲核医学会发布的最新实践攻略主张将99mTc-MIBI核素显像与颈部超声查看相结合作为甲状旁腺显像的一线F符号的胆碱类似物PET/CT或四维CT对甲状旁腺腺瘤的定位确诊效能均优于惯例99mTc-MIBI显像和颈部超声。

  回到本病例，该患者初次入院时，99mTc-MIBI扫描未清晰发现甲状旁腺腺瘤，这或许与功用亢进的甲状腺对99mTc的过度吸收，掩盖甲状旁腺有关。甲亢缓解后，99mTc-MIBI显像清晰了甲状旁腺腺瘤的终究确诊。这也提示临床医师挑选正确的办法和时刻来辨认甲状旁腺腺瘤非常重要。

  ●甲亢和原发性甲状旁腺功用亢进症的共存或许比迄今所观察到的更为遍及，未来需求进一步研讨来说明两种疾病之间的联络。

  ●临床医师应该意识到，关于兼并甲亢和原发性甲状旁腺功用亢进症的患者，主张其进行多发性内分泌腺瘤病筛查。

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